委托书号：
委托日期：
受托报关行：
合同号：
发票号：
成交方式：
监管方式：
出境口岸：
预计出运日：
| 序号 | 品名 / 申报品名 | HS 编码 | 数量 | 单位 | 单价 | 总价 | 原产国 |
|---|
合计数量：0 ｜ 合计金额：USD 0.00
件数：0 ｜ 毛重：0.00 kg ｜ 体积：0.000 CBM
总价大写：SAY ZERO ONLY
受托方按《海关法》及《报关单位注册登记管理规定》代为办理申报、缴税、查验、放行手续。委托方保证所提供的合同、发票、装箱单、提单等随附单据真实合法，并承担相应的税负与法律责任。
供方（甲方）：
授权代表签字 / 盖章：
日期： 年 月 日
需方（乙方）：
授权代表签字 / 盖章：
日期： 年 月 日